Анкета о семейном и материально-бытовом положении заявителя на оказание государственной социальной помощи на основе социального контракта

Приложение N 2 к Рекомендациям по оказанию государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

---------------------------------------------------------------------------
¦Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных  со  мной  по  одному¦
¦адресу:                                                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Ф.И.О.¦Год  ¦Родст-   ¦Основное занятие      ¦Место работы   ¦Образование¦
¦      ¦рож- ¦венные   ¦(работающий,          ¦и должность    ¦для лиц    ¦
¦      ¦дения¦отношения¦работающий пенсионер, ¦для работающих,¦старше     ¦
¦      ¦     ¦         ¦пенсионер по возрасту,¦место учебы    ¦15 лет     ¦
¦      ¦     ¦         ¦пенсионер по инвалид- ¦для учащихся в ¦           ¦
¦      ¦     ¦         ¦ности, безработный,   ¦настоящее время¦           ¦
¦      ¦     ¦         ¦в отпуске по уходу за ¦               ¦           ¦
¦      ¦     ¦         ¦ребенком, домохозяйка,¦               ¦           ¦
¦      ¦     ¦         ¦студент, школьник,    ¦               ¦           ¦
¦      ¦     ¦         ¦дошкольник)           ¦               ¦           ¦
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
¦      ¦     ¦Заявитель¦                      ¦               ¦           ¦
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
¦Сведения  о  членах   семьи,   зарегистрированных   по   другому   адресу¦
¦(супруг/супруга, несовершеннолетние дети):                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
+------+-----+---------+----------------------+---------------+-----------+
-------+-----+---------+----------------------+---------------+------------

В  таблице  следует  указать  запрашиваемые  данные  по  всем членам семьи,
включая несовершеннолетних детей.

---------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих¦
¦месяцу обращения за адресной социальной помощью:                         ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦   Ф.И.О.   ¦        Вид дохода        ¦Доход за каждый месяц и сумма¦
¦п/п¦            ¦                          ¦   дохода за 3 мес. (руб.)   ¦
+---+------------+--------------------------+-----------------------------+
¦1. ¦            ¦Доходы от трудовой        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦деятельности (зарплата,   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦доходы от предприниматель-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ской деятельности,        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦денежное довольствие)     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Государственные пенсии    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦ЕДВ                       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Другие выплаты социального¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦характера (пособия, ком-  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦пенсации, льготы по оплате¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ЖКУ, стипендии и т.д.) -  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦нужное подчеркнуть        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Полученные алименты       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Прочие доходы (от реализа-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ции продукции личного     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦подсобного хозяйства, сда-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦чи жилья в наем и т.п. -  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦указать их вид)           ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---+------------+--------------------------+-------+-------+------+------+
¦2. ¦            ¦Доходы от трудовой        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦деятельности (зарплата,   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦доходы от предприниматель-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ской деятельности,        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦денежное довольствие)     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Государственные пенсии    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦ЕДВ                       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Другие выплаты социального¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦характера (пособия, ком-  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦пенсации, льготы по оплате¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ЖКУ, стипендии и т.д.)    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Полученные алименты       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Прочие доходы (от реализа-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ции продукции личного     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦подсобного хозяйства, сда-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦чи жилья в наем и т.п. -  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦указать их вид)           ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---+------------+--------------------------+-------+-------+------+------+
¦3. ¦            ¦Доходы от трудовой        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦деятельности (зарплата,   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦доходы от предприниматель-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ской деятельности,        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦денежное довольствие)     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Государственные пенсии    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦ЕДВ                       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Другие выплаты социального¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦характера (пособия, ком-  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦пенсации, льготы по оплате¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ЖКУ, стипендии и т.д.)    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Полученные алименты       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Прочие доходы (от реализа-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ции продукции личного     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦подсобного хозяйства, сда-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦чи жилья в наем и т.п. -  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦указать их вид)           ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
+---+------------+--------------------------+-------+-------+------+------+
¦4. ¦            ¦Доходы от трудовой        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦деятельности (зарплата,   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦доходы от предприниматель-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ской деятельности,        ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦денежное довольствие)     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Государственные пенсии    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦ЕДВ                       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Другие выплаты социального¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦характера (пособия, ком-  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦пенсации, льготы по оплате¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ЖКУ, стипендии и т.д.)    ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Полученные алименты       ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            +--------------------------+-------+-------+------+------+
¦   ¦            ¦Прочие доходы (от реализа-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦ции продукции личного     ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦подсобного хозяйства, сда-¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦чи жилья в наем и т.п. -  ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
¦   ¦            ¦указать их вид)           ¦       ¦       ¦      ¦      ¦
----+------------+--------------------------+-------+-------+------+-------

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи выплаченные мною
алименты в сумме _____ руб., удержанные по исполнительному листу N ________
от _______________________________________________________________ в пользу
___________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание).

Жилищно-бытовые условия семьи:
жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________;
число комнат _______.
Качество дома (кирпичный, панельный,  деревянный  и  т.п., в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)
Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна,
лифт, телефон и т.д. - подчеркнуть)
___________________________________________________________________________

Сведения  о  недвижимости  и  имуществе, принадлежащем членам моей семьи на
праве  собственности,  владении земельным участком, крестьянским подворьем,
личным подсобным хозяйством:

---------------------------------------------------------------------------
¦   Вид имущества    ¦    Адрес местонахождения    ¦    Принадлежность    ¦
¦                    ¦(для автомобиля: марка и срок¦                      ¦
¦                    ¦        эксплуатации)        ¦                      ¦
+--------------------+-----------------------------+----------------------+
+--------------------+-----------------------------+----------------------+
---------------------+-----------------------------+-----------------------

Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень  плохое -
инвалид):
Заявитель ____________________________
Супруг (супруга) _____________________
Дети _________________________________
Другие родственники __________________

Направления предполагаемой деятельности по выходу из трудной  жизненной
ситуации (мнение заявителя) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Обязуюсь  сообщить  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих на выплату
пособия, в течение двух недель со дня их наступления.

____________               ____________________               ___________
(дата)                        (Ф.И.О.)                      (подпись)

Расчет пособия:

------------------------------------------------------------------------
¦Общая сумма ¦Общая сумма ¦Прожиточный¦Превышение¦Возможность заключе- ¦
¦дохода семьи¦дохода семьи¦  минимум  ¦  дохода  ¦ния социального конт-¦
¦за 3 месяца ¦ за 1 месяц ¦   семьи   ¦  над ПМ  ¦ракта (да или нет)   ¦
¦            ¦            ¦  в месяц  ¦          ¦                     ¦
¦            ¦            ¦заполнения ¦          ¦                     ¦
+------------+------------+-----------+----------+---------------------+
+------------+------------+-----------+----------+---------------------+
¦Управление/Отдел социальной защиты населения _________________________¦
------------------------------------------------------------------------

Источник - Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 № 13-1/10/2-4573